Lecture en cours
Lutte contre le VIH/sida : et si la PrEP avait un genre ?

Lutte contre le VIH/sida : et si la PrEP avait un genre ?

Le 1er décembre, c’est la journée mondiale de lutte contre le sida. À cette occasion, on a décidé de parler de la PrEP : l’efficacité de ce traitement préventif a beau être prouvée, sa démocratisation reste un enjeu majeur de la lutte contre l’épidémie.

L’année dernière, le Mucem ouvrait l’exposition VIH/sida, l’épidémie n’est pas finie !, une première dans une institution de cette importance. Nous avons suivi l’événement de près, en réalisant une série de podcasts en cinq épisodes autour de l’exposition. Dans le cadre de ce projet, nous avons rencontré de nombreuses personnes concernées, artistes, scientifiques, chercheur·ses, et nous sommes fièr·es de publier aujourd’hui l’entretien réalisé avec Hippolyte Regnault. Vous pouvez entendre sa voix dans le 4ème épisode de notre série, dédié à la réduction des risques et à la prévention. Doctorant et chercheur en science politique, Hippolyte s’intéresse à la PrEP, traitement préventif permettant aux personnes susceptibles de contracter le virus de se protéger d’une éventuelle infection au VIH.

Si ce médicament est remboursé par la Sécu et peut a priori être prescrit à tout le monde, sur le terrain, la réalité est toute autre. Les femmes, les personnes trans, mais aussi les personnes migrantes ou les travailleur·ses du sexe n’ont que très peu accès au traitement. Dans son travail de recherche, Hippolyte Regnault étudie l’impact que les rapports de genre, de race, de classe, de sexualité peuvent avoir sur la démocratisation de la PrEP auprès des publics les plus vulnérables face au virus.

Et parce que la prise de ce médicament soulève toujours des controverses à grand renfort de stigmatisations diverses (comme à peu près tout ce qui est lié au VIH), il nous semblait important de mettre en avant sa parole en cette journée mondiale de lutte contre le sida.

La PrEP, ça n’est pas seulement un médicament, mais une prise en soin globale des personnes intéressées, avec des dépistages IST complets tous les trois mois, des consultations médicales, des propositions de vaccination, et même parfois un accompagnement en sexologie, en addictologie…

Hippolyte Regnault

Manifesto XXI – Pour celleux qui n’en auraient pas une idée très claire, c’est quoi la PrEP ? Et dans quel cadre t’intéresses-tu à ce traitement ?

Hippolyte Regnault : C’est une bithérapie préventive qui a pour principe assez simple de proposer à des personnes qui n’ont pas le VIH, qui n’utilisent pas systématiquement le préservatif et sont donc à risque de contracter le virus, un médicament actif contre ce même virus et qui protège de l’infection. J’ajouterais que la PrEP, ça n’est pas seulement un médicament mais une prise en soin globale des personnes intéressées, avec des dépistages IST complets tous les trois mois, des consultations médicales, des propositions de vaccination (hépatites A et B, papillomavirus), et même parfois un accompagnement en sexologie, en addictologie, etc.

Dans ma thèse, je m’intéresse à la PrEP et aux innovations biomédicales de lutte contre le VIH/sida, au prisme des rapports sociaux de genre et de sexualité. L’idée, c’est d’aller renseigner les manières dont la PrEP est structurée par des rapports sociaux de genre et de sexualité et, dans le même mouvement, comment elle contribue à les reproduire. On peut en effet considérer les espaces par lesquels transite le médicament comme des espaces où les normes de genre et de sexualité s’actualisent, se (re-)construisent, mais peuvent aussi être contestées. Autrement dit, la question que je pose, c’est celle du genre de la PrEP. (1)

Pourquoi les femmes cis ne représentent que 3% des utilisateurices de la PrEP, quand elles représentent environ 35% des nouvelles infections par le VIH en Europe ?

Hippolyte Regnault

Qui prend la PrEP aujourd’hui ?

Ce sont en très grande majorité (96,97%) des hommes cis ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes (HSH)(2). Les femmes cis, elles, ne représentent qu’une part très faible des utilisateurices de la PrEP, environ 3%. Pour les personnes trans, on ne dispose pas de données nous permettant de connaître la part exacte. Si ces stats ont le mérite d’exister pour les personnes cis, elles restent probablement inexactes : on sait maintenant que les personnes transféminines sont souvent agrégées aux hommes cis gays dans les données, et que les personnes transmasculines passent régulièrement pour cis auprès de médecins prescrivant la PrEP, ce qui les insivibilise. C’est déjà un problème en soi.

Alors pourquoi les femmes cis ne représentent que 3% des utilisateurices de la PrEP, quand elles représentent environ 35% des nouvelles infections par le VIH en Europe(3) ? Il y a un gap considérable entre ces deux chiffres, et le constat est alarmant : il y a un besoin de santé publique, un outil qui fonctionne, mais beaucoup de personnes concernées ne s’en saisissent pas.

Comment peut-on expliquer ce blocage ?

En termes de recherche, de promotion et de communication, la PrEP a été pensée avec et autour des HSH. Des hommes cisgenres, blancs, plutôt citadins et surtout de classe moyenne ou aisée(4). Pour promouvoir la PrEP auprès de cette catégorie de personnes, les décideurs publics ont insisté sur l’adaptabilité et la flexibilité du traitement : si la PrEP peut se prendre en continu, comme une pilule, on peut aussi la prendre « à la demande », c’est-à-dire de façon ponctuelle, avant et après un rapport à risque. (5)

Ce schéma de prise permet certes d’adapter le médicament à sa sexualité, mais son efficacité n’a été démontrée que pour les personnes assignées « homme » à la naissance, pour la raison assez simple que la très grande majorité de participant·es de l’étude étaient des hommes cis gays. En fait, on n’a pas pu tester la protection de la PrEP « à la demande » dans les muqueuses vaginales.  Autrement dit, aujourd’hui en France, on ne prescrit pas la PrEP « à la demande » aux personnes ayant des relations vaginales réceptives. Ce n’est pas possible pour les femmes cis, les personnes transmasc et non-binaires assignées « femme » à la naissance, et c’est encore très flou pour les personnes transfem ayant effectué une vaginoplastie. En pratique, ces personnes ne peuvent pas passer d’un schéma de prise continu à un schéma discontinu, pour adapter le médicament à leur propre sexualité. À mon sens, c’est l’un des éléments centraux permettant d’expliquer que les hommes cis gays soient presque les seuls à utiliser la PrEP comme moyen de protection de l’infection par le VIH.

Il semble parfois que les politiques de santé publique tentent d’appliquer la stratégie de prévention ayant fonctionné chez les hommes cis gays à d’autres catégories de population, sans prendre en compte leurs spécificités.

Hippolyte Regnault

Donc ces schémas de prises pourraient fonctionner pour d’autres groupes que les hommes cis gays, mais la recherche ne nous permet pas encore de l’affirmer ?

Tout à fait, et c’est une des questions que je pose dans ma thèse. Je pense que les inégalités d’accès à ce traitement se construisent au moment de la recherche, et la question du genre n’est pas toujours posée, ou pas assez justement. J’en donnais un exemple juste avant : la prise intermittente de la PrEP est interdite aux personnes ayant des relations vaginales réceptives. Mais cette restriction d’utilisation est basée sur des connaissances en biologie qui restent très parcellaires. On postule sans l’avoir établi que le médicament serait moins bien absorbé dans les muqueuses vaginales. On se rend compte maintenant que c’est finalement les hormones dites « féminisantes », et non pas les muqueuses qui pourraient jouer sur l’absorption… Enfin bref, pour le moment, c’est l’ignorance quasi-totale. Et c’est sur la base de cette ignorance scientifique qu’on restreint l’utilisation de la PrEP à certaines catégories de sexe et de sexualité.

Aujourd’hui, les personnes qui prennent la PrEP sont essentiellement issues de classes moyennes et supérieures : pour quelles raisons ?

C’est impossible d’extraire les rapports sociaux de genre et de sexualité d’autres rapports sociaux, notamment de race, de classe, de précarité et de nationalité. C’est le principe du concept d’intersectionnalité. On voit par exemple que la proportion de bénéficiaires de la CMU ou de l’Aide médicale d’État parmi les utilisateurices de la PrEP est faible (respectivement 7,4% et 1,1%)(6), alors que ce médicament est relativement disponible en France. Il est remboursé à 100% par la Sécu pour toute personne résidant sur le territoire depuis plus de trois mois. Les raisons qui permettraient d’expliquer ce différentiel sont assez similaires à celles qu’on a évoquées plus tôt, notamment en termes de promotion et de communication, destinées à des HSH, cis, blancs, citadins et aisés. Il semble parfois que les politiques de santé publique tentent d’appliquer la stratégie de prévention ayant fonctionné chez les hommes cis gays à d’autres catégories de population, sans prendre en compte leurs spécificités.

Pourtant, tu le disais, la prescription de la PrEP est censée être assez simple…

La PrEP est homologuée en France depuis 2016, et si au départ elle ne pouvait être prescrite qu’à l’hôpital, depuis juin 2021, elle peut être initiée par n’importe quel·le médecin généraliste. Cette extension est encourageante, il est a priori plus facile d’accéder à la PrEP en France, mais on manque de recul pour savoir si cette mesure aura un impact direct. En effet, ça n’est pas toujours facile de trouver un·e généraliste avec qui on peut parler de sexualité, de consommation de drogues, d’identité de genre ou bien de travail du sexe (sujets qui peuvent être abordés dans le cas des suivis PrEP). Il y a aussi des médecins qui ne connaissent pas la PrEP et ne sont pas formé·es à prescrire ce médicament, avec tout ce que ça demande en connaissances communautaires sur les parcours des personnes, mais aussi en capacités d’écoute et de non-jugement. Dans les faits, je crois que pour le moment, très peu de généralistes acceptent de se mouiller et d’initier des suivis PrEP chez d’autres catégories de populations que les hommes cis gays.

Dans le cadre des controverses liées à la promotion du traitement, la PrEP a exposé certaines populations minorisées à une stigmatisation homophobe et misogyne, prenant appui sur des stéréotypes socialement et culturellement genrés.

Hippolyte Regnault

Il y a donc encore de nombreux freins à cette prescription ?

Oui, les recherches sur la PrEP aux États-Unis et en France ont suscité des réticences et des résistances, une sorte de panique morale qui ressurgit sous différentes formes selon le contexte. On avait peur que l’utilisation de la PrEP entérine l’abandon du préservatif. Force est de constater qu’aujourd’hui, après près de quarante ans de lutte contre l’épidémie, le préservatif et les stratégies de promotion qui y sont liées ne suffisent pas à enrayer la course de l’épidémie. Là où en 2018, on observe pour la première fois en France une inflexion de la courbe des nouvelles infections  par le VIH, qu’on peut vraisemblablement attribuer à un premier « effet PrEP »(7).

L’un des principaux arguments des détracteurices de la PrEP, c’est de dire que le déploiement du médicament conduit à une recrudescence des autres IST – les hépatites, la chlamydia, la gonorrhée, la syphilis… C’est aussi de dire que l’argent public finance une sexualité « débridée » chez certaines catégories de population. Dans le cadre des controverses liées à la promotion du traitement, la PrEP a donc exposé certaines populations minorisées à une stigmatisation homophobe et misogyne, prenant appui sur des stéréotypes socialement et culturellement genrés. C’est notamment le cas de l’expression « putes à Truvada » qui, aux tout débuts du médicament, et notamment sur les réseaux sociaux, cherchait à pointer du doigt les hommes cis gays ayant fait le choix de la PrEP (Truvada étant le nom du médicament princeps breveté pour la PrEP).(8)

Le préservatif ne suffit pas, c’est un fait établi sur plus de quarante ans. La PrEP fonctionne, c’est aussi un fait établi.

Hippolyte Regnault

Alors, si on va dans le sens de ces argumentaires conservateurs, on a effectivement observé une recrudescence des IST. Mais ce n’est pas possible de dire que c’est uniquement à cause de la PrEP. Dans le cadre du suivi médical auquel se plient les personnes sous PrEP, sont dépistées toutes les IST de manière trimestrielle. On effectue alors davantage de dépistages, et logiquement, plus on cherche, plus on trouve. Il y a bien sûr d’autres facteurs qui entrent en jeu pour expliquer cette recrudescence des IST, comme le changement des mœurs sexuelles en lien avec la démocratisation de l’utilisation des applications de rencontre, qui aurait amené à une multiplication des partenaires sexuel·les. Mais de manière générale, il n’est pas possible de condamner la PrEP en agitant le drapeau rouge des IST, ou bien de la dépense publique. Le préservatif ne suffit pas, c’est un fait établi sur plus de quarante ans. La PrEP fonctionne, c’est aussi un fait établi. Est-ce qu’elle est la solution miracle ? Probablement pas : on a vu qu’elle ne suscitait pas ou peu de demande auprès de populations spécifiques. Mais c’est une arme supplémentaire dans la lutte contre une épidémie qui, rappelons-le, n’est pas près de finir.

On a évoqué tout à l’heure les personnes migrantes, un des groupes les plus touchés par le VIH. Comment expliquer qu’iels accèdent si peu à la PrEP aujourd’hui ?

En effet, le ralentissement global des nouvelles infections VIH observé en 2018 en France ne concerne pas les personnes nées à l’étranger(9). À côté de ça, on sait maintenant que pour les femmes originaires d’Afrique subsaharienne, l’infection au VIH se produit dans 40% des cas après l’arrivée sur le territoire français(10). On pourrait se dire qu’il y a encore un gros travail de prévention à faire à destination de ce public-là, mais c’est mal considérer la réalité de ces personnes, leurs parcours, leurs priorités, qui bien souvent relèguent la santé sexuelle à un rang secondaire. Il faut qu’on puisse comprendre ça en premier lieu, plutôt que de se positionner comme des éducateurices dont ces personnes auraient besoin. Ce dont ces personnes disent nécessiter, c’est un logement salubre, manger à leur faim, se protéger d’éventuelles grossesses. On n’est pas là pour faire du prosélytisme sur la PrEP, il faut donc adopter une approche globale de la santé sexuelle. On observe d’ailleurs que les assos qui suivent les personnes migrantes ne peuvent plus faire exclusivement de la prévention car elles font ce que l’État n’est pas en mesure de garantir : de l’accompagnement pour l’accès aux droits. 

La panique morale que tu évoquais tout à l’heure est-elle aussi un enjeu pour ce public-là ?

Panique morale, le mot est ici trop fort, mais des réticences et des résistances, ça oui, c’est ce qu’on est en train d’observer avec FASSETS, un des projets sur lesquels je travaille en ce moment et qui cherche à favoriser la santé sexuelle des travailleuses du sexe immigrées à Marseille. On se pose la question des freins et des leviers au déploiement de la PrEP chez ce public-là en particulier.

Il y a déjà un facteur conjoncturel. Depuis les lois de 2016 visant à lutter contre le système prostitutionnel et depuis le début de la crise sanitaire, on assiste à une précarisation incroyable du travail du sexe en France. Ça s’est notamment traduit par l’interruption de certaines interventions associatives, ce qui a souvent entraîné une rupture de lien entre les assos et les personnes auxquelles elles s’adressent. Mais il y a d’autres facteurs, comme le fait que les pouvoirs publics aient tendance à faire l’amalgame entre traite humaine et travail du sexe : on considère ces femmes comme des victimes qui ne seraient pas à même de reconnaître leurs besoins, les manières d’y répondre, notamment de suivre un traitement journalier comme la PrEP. Cet amalgame prend racine dans des représentations racistes et sexistes, et il se fait au détriment d’une analyse plus complexe de la réalité vécue par ces femmes dans leur diversité. C’est pourquoi on observe des réticences au niveau institutionnel et médical à ne serait-ce que présenter la PrEP à ces femmes TDS immigrées. Alors de là à le leur proposer… Résultats des courses, sur le terrain, on observe qu’elles ne connaissent pas ce médicament ou le confondent avec le TPE, qui est le traitement préventif d’urgence à prendre à l’hôpital dans les 72 heures après avoir été exposé·e à une infection éventuelle par le VIH.

Il est urgent d’inclure davantage les femmes TDS immigrées aux systèmes de production et de partage de connaissances sur la santé sexuelle.

Hippolyte Regnault

Finalement, à l’éclairage de nombreux travaux de sciences sociales(11), on peut interpréter cette méconnaissance de la PrEP. L’ignorance n’est pas qu’une absence de savoir, ou bien un simple trou dans la connaissance : elle est socialement située. C’est-à-dire qu’elle est produite par un certain nombre de facteurs, dépendant de rapports sociaux comme la race et le genre, qui excluent les femmes TDS immigrées des systèmes de production et de partage de connaissances sur la santé sexuelle. Au vu des statistiques épidémiologiques, il est pourtant urgent de les y inclure davantage, notamment dans le cadre de projets de recherche communautaire.

Justement, tu es investi dans un projet de recherche communautaire avec des travailleuses du sexe. Est-ce que tu peux nous parler de la façon dont vous travaillez ?

Voir Aussi
Diaty Diallo. © Bénédicte Roscot

Dans le cadre de FASSETS, des médiatrices en santé sont salariées. Elles sont parfois des travailleuses pairs, c’est-à-dire qu’elles ont eu une expérience de TDS, mais elles sont surtout issues des communautés de nationalité les plus représentées dans le travail du sexe à Marseille (Nigéria, Afrique du Nord, Amérique du Sud, Europe de l’Est). Dans le cadre de ce projet de recherche communautaire, on essaie aussi de faire participer les femmes concernées aux processus de production et de partage des connaissances. C’est encore à l’état d’hypothèses pour le moment, mais leurs perspectives permettent d’établir des systèmes de représentation et d’appropriation du médicament très différents de ceux qu’on avait pu observer chez les hommes cis gays. Chez les travailleuses du sexe, ça permet de délimiter des frontières dans leur sexualité entre le travail et le plaisir. Ça permet aussi de diversifier les services proposés en fonction du type de protection utilisé.

Car oui, la PrEP peut être utilisée comme un outil de travail : le travail du sexe est un travail, et dans le cadre de ce travail, la santé sexuelle est un bien privé qu’il est possible de mettre en marché. Ce n’est pas seulement un bien public qu’il s’agit de promouvoir via des politiques de santé : à la fin du mois, s’il manque 50€ pour payer le loyer, certain·es TDS acceptent déjà des prestations non protégées par le préservatif pour augmenter le prix du service. Ces perspectives, on n’aurait pas pu les avoir sans impliquer les personnes concernées dans les projets de recherche.

<iframe src="https://embed.acast.com/$/61d484103b4a0600121fc69b/prevention-et-reduction-des-risques-des-outils-pour-la-lutte" frameBorder="0" width="100%" height="110px" allow="autoplay"></iframe>

(1) La thèse d’Hippolyte Regnault est financée par l’Agence nationale de recherche sur le sida et les maladies infectieuses émergentes (ANRS-MIE), il dépend de  l’IRISSO à l’Université Paris Dauphine, et du laboratoire SESSTIM (rattaché à Aix Marseille Université).

(2) Depuis 2015, les résultats de l’essai clinique français Ipergay ont permis de démontrer l’efficacité d’une prise ponctuelle de la PrEP : il s’agit en somme de prendre deux cachets de médicament au moins deux heures avant un éventuel rapport à risque, puis un autre cachet 24 heures après le rapport, un dernier 48 heures après, et ainsi de suite si d’autres rapports sexuels ont lieu entre temps.

(2) EPI-PHARE, « Suivi de l’utilisation de Truvada® ou génériques pour une prophylaxie pré‐exposition (PrEP) au VIH à partir des données du Système National des Données de Santé (SNDS). Actualisation des données jusqu’au 30 Juin 2020 », Rapport en ligne, 2020


(3) SANTÉ PUBLIQUE FRANCE, « Surveillance du VIH et des ISI bactériennes », Bulletin de santé publique, Édition nationale, décembre 2020


(4) CARILLON, S., GIRARD, G., « Mieux comprendre les défis de la médicalisation de la prévention du VIH en France : la prophylaxie préexposition au prisme des sciences sociales », Global Health Promotion, 2019, 27(2), pp. 149-153


(5) Depuis 2015, les résultats de l’essai clinique français Ipergay ont permis de démontrer l’efficacité d’une prise ponctuelle de la PrEP : il s’agit en somme de prendre deux cachets de médicament au moins deux heures avant un éventuel rapport à risque, puis un autre cachet 24 heures après le rapport, un dernier 48 heures après, et ainsi de suite si d’autres rapports sexuels ont lieu entre temps.
cf. MOLINA, J.-M., CAPITANT, C., SPIRE, B., PIALOUX, G., LAURENT, C.,
CHARREAU, I., TREMBLAY, C., LE GALL, J.-M., CUA, E., PASQUET, A., RAFFI, F.,
PINTADO, C., CHIDIAC, C., CHAS, J., CHARBONNEAU, P., DELAUGERRE, C.,
SUZAN-MONTI, M., LOZE, B., FONSART, J., PEYTAVIN, G., CHERET, A., TIMSIT, J.,
GIRARD, G., LORENTE, G., PRÉAU, M., ROONEY, J., WAINBERG, M., THOMPSON,
D., ROZENBUM, W., DORÉ, V., MARCHAND, L., SIMON M.-C., ETIEN, N.,
ABOULKER, A., MEYER, L., DELFRAISSY, J.-F., « On-Demand Preexposure Prophylaxis in Men at High Risk for HIV-1 Infection. », The New England journal of medicine, 2015, 373(23), pp. 2237-2246


(6) EPI-PHARE, ibid.


(7) VELTER, A., CHAMPENOIS, K., ROJAS CASTRO, D., LYDIE, N., « Impact perçu de l’épidémie de COVID-19 des hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes en France. Enquête ERAS COVID-19, 30 juin-15 juillet 2020. » Bulletin épidémiologique hebdomadaire 33-34, 2020, pp. 666-672


(8) SCHUBERT, K., « The Democratic Biopolitics of PrEP ». In H. Gerhards, & K.
Braun (Eds.), Biopolitiken – Regierungen des Lebens heute, Wiesbaden, Springer,
2019, pp. 121-153


(9) SANTÉ PUBLIQUE FRANCE, ibid.


(10) DESGRÉES DU LOÛ, A., LERT, F. (dir.), Parcours : parcours de vie et santé des
Africains immigrés en France, Paris, La Découverte, 2017


(11) ABBOT A., « Varieties of Ignorance », The American Sociologist, 2010, 41(2),
pp. 174-189 ; MCGOEY L., « The logic of strategic ignorance », The British Journal of
Sociology, 2012, 63(3), pp. 553-576 ; PROCTOR R., GIREL M., « Robert Proctor et la
production de l’ignorance », Editions de Minuit : Critique, 2013, 12(799), pp. 992-1005


Interview réalisée en février 2021 par Soizic Pineau, mise à jour en novembre 2022 par Hippolyte Regnault

Édition et relecture : Anne-Charlotte Michaut et Soizic Pineau

Visuel à la une : Dana Galindo

Retrouvez notre série de podcasts VIH/sida, l’épidémie n’est pas finie !
Épisode 1 – Une histoire sociale et politique au musée
Épisode 2 – Luttes d’hier et d’aujourd’hui
Épisode 3 – Stigmatisation : une épidémie à la marge ?
Épisode 4 – Prévention et réduction des risques, des outils pour la lutte
Épisode 5 – Transmettre : un devoir de mémoire
Épisode bonus – Art et luttes : quelles mises en récit ?

© 2022 Manifesto XXI. Tous droits réservés.